CANCER DE L’ENFANT

 

 

 

Epidémiologie

Le cancer de l’enfant est rare. Il représente moins de 1 % de tous les cancers dans les pays industrialisés. Néanmoins, il représente la 1ère cause de décès par maladie avant l’âge de 15 ans.

Certains types de cancer se rencontrent pratiquement uniquement dans l’enfance alors que, à l’opposé, les carcinomes sont essentiellement vus chez l’adulte.

Incidence des cancers chez l’enfant :
Nous nous référons à la Classification Internationale des Cancers de l’Enfant (International Classification of Childhood Cancer-Kramaramova et al . 1996).

L’incidence en Grande Bretagne dans les années 81-90 est typique de l’incidence rencontrée dans la plupart des populations blanches des pays industrialisés d’Europe, d’Amérique du Nord et d’Océanie.

L’incidence annuelle pour tous âges confondus est de 122/million d’enfants donnant un risque cumulatif de 1/564 risque de développer un cancer dans les 15 premières années de la vie.

A peu près le tiers de tous les cancers de l’enfant sont représentés par les leucémies particulièrement la leucémie aiguë lymphoblastique.

Les tumeurs cérébrales et médullaires représentent le 2ème groupe diagnostic le plus fréquent (20 à 25 % de l’ensemble) :
? Les astrocytomes représentent le type histologique le plus fréquent.
? Les lymphomes représentent 10 % des cas,
? Les lymphomes non hodgkiniens sont relativement plus fréquents  que la maladie de Hodgkin.

Le neuroblastome et la tumeur de Wilms (cancer du rein de l’enfant), représentent les 2 tumeurs embryonnaires les plus fréquentes chez l’enfant (chacune de l’ordre de 6 à 7 %).

Les sarcomes des parties molles représentent 6 à 7 % des cancers et le rétinoblastome 3 %.

Les autres tumeurs sont représentées par les sarcomes des os, les tumeurs germinales et les tumeurs épithéliales. Au sein des tumeurs épithéliales : le mélanome malin, le carcinome cutané et le carcinome de la thyroïde sont les plus fréquents (pour chacun moins de 1 % de tous les cancers de l’enfant).

Incidence en fonction de l’âge : la plus grande fréquence est rencontrée chez les enfants de moins de 5 ans (150/million). Entre 5 et 14 ans, la fréquence annuelle est de 90 à 100/million d’enfants.
La fréquence des cancers en fonction de l’âge varie considérablement en fonction des groupes diagnostiques : il existe un pic d’incidence pour les leucémies à l’âge de 2 à 3 ans. Des pics de fréquence précoce sont également retrouvés pour les tumeurs embryonnaires. La fréquence la plus élevée du neuroblastome, du rétinoblastome et de l’hépatoblastome est rencontrée dans la première année de vie.

En ce qui concerne la tumeur de Wilms, le pic de fréquence survient légèrement plus tard.

Par  contre, la maladie de Hodgkin et les sarcomes des os n’existe pratiquement pas avant l’âge de 2 ans et leur fréquence augmente au fur et à mesure qu’avance l’enfance et l’adolescence.

Chez les garçons, la fréquence des tumeurs germinales testiculaires est plus élevée dans la petite enfance. Il existe un pic étroit de fréquence pendant l’adolescence et  le début de l’âge adulte (légèrement avant l’âge de 15 ans).

Chez les filles, les tumeurs germinales ovariennes sont rares avant la fin de la puberté.

Variation en fonction des pays : Pour certaines tumeurs, il existe des variations considérables dans les différents types de cancers en fonction des différentes régions du monde et en fonction des groupes ethniques au sein d’un même pays.

Leucémies :
Aux U.S.A., la population noire présente moins de leucémies aiguës lymphoblastiques et le pic infantile est très atténué.
Par contre, il existe peu de variations ethniques dans la fréquence des leucémies en Grande-Bretagne.
Dans les anciens pays de l’Est, le pic de leucémies de la petite enfance est également moins marqué. L’incidence globale est plus basse.

Par contre, il existe peu de variation internationale dans la fréquence des leucémies aiguës non lymphoblastiques.

Lymphomes : Le Hodgkin est rare chez l’enfant. Le lymphome de Burkitt est rencontré très largement (plus de 80/million) sur une bande de l’Afrique tropicale où la malaria est endémique et la fréquence est également très élevée chez les papous de Nouvelle Guinée. Dans ces 2 régions, le lymphome de Burkitt est le cancer le plus fréquent de l’enfant.

La fréquence de tous les lymphomes non hodgkiniens incluant le Burkitt est relativement élevé dans les zones méditerranéennes, le Moyen Orient et dans certains pays d’Amérique Latine.

Tumeurs cérébrales et cérébro-spinales :
Aux U.S.A., leur incidence est faible chez les enfants d’origine noire.

Neuroblastome :
Les neuroblastomes enregistrés sont un peu plus fréquents en Grande-Bretagne, particulièrement dans la première année de la vie, peut-être en raison d’un dépistage plus précoce.

Aux U.S.A., le neuroblastome a une incidence plus faible chez les noirs que chez les blancs dans la petite enfance mais les pics de fréquence sont identiques pour les 2 groupes ethniques au-dessus de l’âge de 1 an.

Rétinoblastome : Le rétinoblastome survient sous 2 formes différentes : héréditaire et sporadique.

Le rétinoblastome héréditaire inclut tous les cas de rétinoblastomes bilatéraux et quelques cas de tumeurs unilatérales. Son incidence est, apparemment, constante à travers le monde.

Le rétinoblastome non héréditaire est toujours unilatéral et a des larges variations de fréquence.

Aux U.S.A., la population noire a un taux plus élevé que la population blanche et la fréquence est très notablement plus élevée dans les pays en voie de développement, particulièrement en Afrique Centrale.

Tumeurs de Wilms : Les variations de la fréquence du cancer embryonnaire du rein chez l’enfant dépendent largement des groupes ethniques. Aux U.S.A., en Grande-Bretagne et en Afrique, les enfants noirs ont une fréquence de néphroblastome plus élevée que les enfants blancs mais les distributions en fonction de l’âge sont identiques. Les enfants d’origine asiatique aux U.S.A. et en Asie ont également mois souvent des cancers du rein que les enfants d’origine eurasienne.

Les tumeurs du foie : l’hépatoblastome a une fréquence constante à travers le monde. La fréquence du carcinome hépatique chez l’enfant est plus élevée dans les régions du monde où cette maladie est fréquente chez l’adulte en particulier en Asie de l’Est et du Sud Est, en Mélanésie et en Afrique Sud Saharienne. A peu près tous les cas surviennent chez des porteurs chroniques d’hépatite B.

Les sarcomes : les sarcomes, en général, semblent avoir une fréquence identique dans toutes les populations. Il est peut-être un peu moins fréquent en Asie.

Les enfants noirs des U.S.A., mais apparemment pas la population noire d’Afrique, présentent un taux légèrement plus élevé que la population blanche.

Par contre, le sarcome d’Ewing présente des variations importantes en fonction des régions. Cette tumeur a une incidence très faible en Asie de l’Est et du Sud Est et au sein de la population noire d’Afrique, d’Amérique du Nord et de Grande-Bretagne.
Le sarcome d’Ewing semble plus fréquent en Australie que dans les autres régions du monde.

Le rhabdomyosarcome est le sarcome des parties molles le plus fréquent chez l’enfant dans la plupart des populations. En Asie du Sud et du Sud Est et aussi chez les enfants asiatiques en Grande-Bretagne, l’incidence est à peu près la moitié de celle rencontrée chez l’enfant blanc. Aux U.S.A., les enfants noirs ont moins de rhabdomyosarcomes que les enfants blancs mais le fibrosarcome est plus fréquent.

Le sarcome de Kaposi est extrêmement rare chez l’enfant dans la plupart des régions du monde. Néanmoins, en Afrique Centrale et en Afrique de l’Est où il est endémique parmi les adultes, sa fréquence chez l’enfant était de 2/million autour des années 70. Depuis cette époque, il y a eu une grande augmentation du sarcome de Kaposi et dans les années 90, une fréquence de 10 à 14/million a été recensée en rapport avec l’épidémie de SIDA.
 

Les autres cancers :
Il a peu de variations géographies de fréquence pour les tumeurs germinales.

On a noté une fréquence très élevée de carcinome de la thyroïde (environ 80/million) dans les régions de Biélorussie contaminées à l’occasion de la catastrophe de Tchernobyl.

Le carcinome naso-pharyngé est très élevé chez les enfants d’Afrique du Nord (régions de risque intermédiaire pour l’adulte). Dans cette région, il représente 10 % de tous les cancers de l’enfant.

En Tunisie, il existe une incidence tout à fait exceptionnelle de carcinome cutané associé, pour la grande majorité d’entre eux, à xeroderma pigmentosum.

Le mélanome malin a une grande fréquence en Australie et en Nouvelle Zélande où il est également très fréquent chez l’adulte ceci pouvant résulter d’une exposition solaire importante.

Taux de survie :
On a noté une amélioration pronostique très considérable des cancers de l’enfant dans les 30 dernières années.
Les années 60 ont vu l’amélioration du pronostic du Hodgkin et de la tumeur de Wilms.
Les années 70 ont été marquées par une augmentation très notable du pronostic des leucémies aiguës lymphoblastiques et des lymphomes non Hodgkiniens.
Dans les années 80, les taux de survie ont été améliorés pour les leucémies aiguës non lymphoblastiques, les sarcomes des os et les tumeurs germinales.
Malheureusement, les améliorations de pronostic pour les tumeurs cérébrales et les neuroblastomes se font attendre.
Ces améliorations pronostiques sont en rapport avec de lourds traitements rigoureusement appliqués associés à un « supportive Care » de qualité c’est à dire des traitements associés, (traitement des complications, des aplasies, etc. très précis). Les taux de survie sont bien illustrés par les courbes ci-jointes (cf courbes).

Etiologie : les causes les mieux reconnues sont les radiations ionisantes et non ionisantes et les infections (mère, enfant et dans la communauté).
Les autres facteurs reconnus sont des caractéristiques des parents, une exposition environnementale des parents et/ou de l’enfant, en particulier les expositions in utero, et les risques professionnels des parents.
Radiations ionisantes :
La radiographie anténatale (utilisée essentiellement au 3ème trimestre de la grossesse) augmente notoirement le risque de cancer chez l’enfant (40 à 50 % d’augmentation de risque de cancer chez l’enfant si on pratiquait 2 à 3 radios abdominales chez la mère !). Cela aboutirait à environ 5 % des cancers de l’enfant.

Radiations  non ionisantes :
Rien n’a été prouvé pour les champs magnétiques ou les champs électriques malgré de très nombreuses études.

Profession des parents :
Rien n’a été prouvé de façon formelle. Le statut socio-économique jouerait un rôle (augmentation du taux de leucémies avec augmentation du statut économique) sans que l’on n’ait de démonstration de la cause.

Les infections :
Les virus sont impliqués dans l’étiologie de certains cancers de l’enfant : :
- EBV dans les lymphomes de Burkitt,
- Hépatite B dans le carcinome hépatique.

D’autres agents infectieux sont probablement en cause mais difficiles à démontrer.

Kinlen en 1995, dans le British Journal of Cancer (71, 1-5), a montré que la leucémie de l’enfant augmente en relation avec le brassage de population conduisant à une diffusion d’un agent infectieux dans des groupes jusqu’alors non exposés et parfois réceptifs. Ceci pourrait rendre compte de petits foyers d’une maladie dans certaines zones géographiques.

Autres agents évoqués de la génèse des cancers :
- aucun facteur préconceptionnel n’a été mis en évidence.
- in utéro, outre les radios, le Diéthylstilboestrol chez la femme enceinte a entraîné des cancers vaginaux chez les filles jeunes.
- la cigarette chez la femme enceinte, bien que souvent évoquée, n’a jamais été démontrée être un véritable facteur de risque de cancer chez l’enfant.

Aucun autre facteur d’exposition post-natal n’a été détecté comme facteur de risque certain. Même les cytotoxiques ne seraient à l’origine que d’un nombre très limité de cancers chez l’enfant.
 

Epidémiologie génétique :
Le modèle de cancer déterminé génétiquement est le rétinoblastome : 40 % sont héréditaires.
Autosomique dominant avec 90 % de pénétrance, 1er exemple de gène suppresseur Rb1, perte d’un allèle conduisant à la perte de l’hétérozygotie et au développement du rétinoblastome.

Certains syndromes héréditaires sont associés à des cancers de l’enfant :
- Recklinghausen,
- Sclérose tubéreuse de Burneville
- fanconi
- Ataxie telangectasie
- Xeroderma pipgmentosium
- Bloom’s
- Trisomie 21 (leucose)
néanmoins, les cancers y sont rares.
 

Signes Cliniques Révélateurs et évocateurs des principaux cancers de l'enfant

Anémie, hémorragie et infections amènent à consulter.

Dans plus de 50 % des cas, on découvre, à l’examen clinique, une hépatosplénomégalie et des ganglions.

Exceptionnellement, un chlorome (collection de cellules leucémiques évoquant une tumeur solide et appelée sarcome granulocytaire) peut révéler une leucémie aiguë myéloblastique (L.A.M.). Ce chlorome peut être localisé n’importe où au niveau de l’orbite, de la peau, de l’os et également du système nerveux central.

Dans les pays pauvres, où l’anémie et la malnutrition associées  à l’infection sont répandues, le diagnostic de leucémie peut être difficile.

Enfin, il faut penser que la leucémie peut se présenter comme une urgence sous forme d’une hémorragie, une anémie profonde, une infection aiguë ou une insuffisance d’un organe liée à la leucostase. Il faut savoir y penser.

Au contraire, la L.A.M. peut se présenter comme une « anémie réfractaire » évoluant longtemps sans diagnostic de leucémie évident évoquant alors un syndrome myélodysplasique pré-leucémique.
 
 
 

Présentation et signes cliniques des lymphomes chez l’enfant

La présentation des lymphomes est variée. Elle dépend du sous-groupe histologique, de l’extension de la maladie et du site primaire de la tumeur.

Habituellement, les enfants atteints de lymphome non hodgkinien ont une maladie extra ganglionnaire. Celle-ci grossit rapidement et s’étend par voie sanguine.

Environ 2/3 des enfants et adolescents atteints de lymphomes non hodgkiniens ont une maladie très avancée ou métastatique lorsqu’on les découvre.

Les patients atteints de lymphomes ayant disséminé au système nerveux  central peuvent avoir des paralysies des nerfs crâniens révélatrices.

Le site initial de la tumeur est, en général, relié au sous type histologique.

? Les cas sporadiques de lymphome de Burkitt se présentent par une tumeur abdominale avec ou sans ascite dans plus de 90 % des cas. La tumeur abdominale est souvent associée à des douleurs ou à une augmentation du volume de l’abdomen, à des nausées, des vomissements résultants de l’obstruction intestinale par compression directe ou par invagination.

L’existence d’une douleur dans la fosse iliaque est habituelle et peut évoquer une appendicite.

Les patients présentant de grosses masses abdominales avec ascite risquent un syndrome de lyse important au début de la chimiothérapie.

50 % des enfants atteints d’un lymphome de Burkitt ont une masse mandibulaire particulièrement chez l’enfant de moins de 5 ans.

Les tumeurs de Burkitt peuvent se révéler également par des tumeurs de l’orbite.

Enfin, une compression médullaire peut révéler un syndrome de Burkitt. Il s’agira, alors, du diagnostic de troubles de la marche, difficultés à la marche, évitement de la marche chez un petit enfant. Là encore, il faut savoir écouter la mère qui signale une modification de comportement.

? Le lymphome lymphoblastique se présente, plus habituellement, par une tumeur médiastinale associée à un épanchement pleural. Les enfants se présentent avec une détresse respiratoire aiguë avec augmentation du volume du cou, du visage et des bras en rapport avec un syndrome de la veine cave supérieure. Il peut y avoir une compression trachéale menaçant la vie en urgence. Le foie et la rate sont également atteints mais, dans ce type tumoral, l’abdomen est habituellement épargné. Il y a rarement des atteintes nerveuses au moment du diagnostic, par contre l’atteinte médullaire existe dans plus de 25 % des cas au moment du diagnostic.
 

? Les patients atteints de lymphome à grandes cellules se présentent avec une masse médiastinale antérieure et des symptômes évocateurs identiques à ceux de la leucémie lymphoblastique. Ils peuvent également se présenter avec une maladie abdominale entraînant une obstruction intestinale comme dans le lymphome de Burkitt. La maladie peut également atteindre la peau, l’os, le poumon et les tissus mous. L’atteinte du système nerveux central est relativement rare.
 
 

Présentation clinique de la maladie de Hodgkin

Des adénopathies cervicales indolores représentent la forme la plus fréquente de révélation du hodgkin chez l’enfant entraînant souvent un retard diagnostique, devant la banalité du symptôme. Là encore, il faut savoir l’évoquer.

Environ  20 à 30 % des patients présentent un train fébrile associé à des sueurs nocturnes, une perte de poids inexpliquée de plus de 10 % du poids du corps au moment du diagnostic. La fréquence de ces symptômes augmente avec l’extension de la tumeur.

L’examen clinique doit rechercher, tout particulièrement, des signes d’extension du système lymphatique, en particulier une augmentation asymétrique amygdalienne. L’examen du naso-pharynx, de l’oropharynx et de l’hypopharynx est particulièrement important.

Les examens de laboratoire comprendront une numération formule sanguine, une vitesse de sédimentation, une étude hépatique incluant une étude des phosphatases alcalines. On trouvera une oesinophilie dans environ 15 % des cas associée à une lymphopénie. L’élévation de la vitesse de sédimentation est en rapport avec le stade et les symptômes systémiques et est un excellent indicateur pronostic. Le taux de phosphatases alcalines est un marqueur non spécifique et est moins utile chez l’enfant que chez l’adulte car il caractérise également une fonction de la croissance active.

La radiographie du thorax est essentielle dans tous les cas.
 

Présentation clinique des tumeurs cérébrales
de l’enfant et de l’adolescent

Les signes révélant une tumeur cérébrale chez un enfant sont variés. Ils dépendent de l’âge, de l’état du développement et du siège de la tumeur plus que de l’histologie.

Les tumeurs cérébrales entraînent, éventuellement, une atteinte neurologique directe par infiltration ou compression des structures normales du système nerveux central ou indirectement en entraînant une obstruction du liquide céphalo-rachidien et une augmentation de la pression intracrânienne. La triade classique : céphalées matinales + vomissements + troubles de la vision sont en rapport avec l’augmentation de la pression intracrânienne. Ces symptômes, lorsqu’ils sont présents, suggèrent très fortement l’existence d’une tumeur de la fosse postérieure.

Bien souvent, les signes initiaux d’hypertension intracrânienne sont plus modérés, subaigus, non spécifiques et non localisés et les tumeurs peuvent se développer lentement. La baisse du rendement scolaire, la fatigue, les changements de comportement, la baisse d’énergie, le changement de personnalité et de vagues de céphalées sont souvent à l’origine de découverte de tumeur cérébrale mais il faut savoir y penser.

Dans les premières années de la vie, l’irritabilité et l’anorexie, le retard de développement et secondairement la régression des acquisitions motrices et intellectuelles représenteront les premiers signes d’hypertension intracrânienne.

Les tumeurs infra-tentorielles (cérébelleuses et du tronc cérébral) se présentent habituellement par des déficits des fonctions cérébrales et de l’équilibre (paralysie des nerfs faciaux, trouble de la coordination et boiterie). Le nystagmus et la paralysie du regard isolés ou en combinaison avec des parésies des nerfs crâniens 5, 7  et 9, suggèrent très fortement l’envahissement du tronc cérébral. Enfin, l’inclinaison de la tête peut être un signe révélateur.

Les tumeurs supra-tentorielles peuvent entraîner des signes variés, dépendant de la taille et de la localisation de la tumeur. Les signes les plus fréquents sont les céphalées suivies secondairement par des convulsions. Une hémiparésie, une hyperréflexie, un clonus associés à une perte sensorielle peuvent également être présentes.

L’anorexie, la boulimie, la perte de poids ou la surcharge pondérale, la somnolence, troubles d’humeur, troubles de croissance, diabète insipide, précocité sexuelle ou retard pubertaire peuvent, quoi que non spécifique, suggérer une atteinte hypothalamique ou anté-hypophysaire ou hypophysaire.

Les tumeurs de la région hypothalamique peuvent également entraîner une perte de vision en rapport avec la compression du chiasma optique ou des nerfs optiques.
 
 

Présentation clinique du rhabdomyosarcome et des sarcomes des parties molles chez l’enfant

Ceux-ci peuvent se rencontrer dans presque toutes les localisations anatomiques, la tête, le cou et l’appareil génito-urinaire sont des localisations fréquentes chez le petit enfant. Les signes cliniques dépendent, bien évidemment, de la localisation.

Les tumeurs de l’orbite se présentent avec une exophtalmie avec déplacement du globe oculaire.

Les tumeurs du naso-pharynx entraînent une longue histoire d’écoulement nasal et d’obstruction et peuvent s’associer à une atteinte de la base du crâne et cliniquement paralysie des nerfs crâniens et perte de la vue.

Certains sites au niveau de la tête et du cou sont dits paraméningés en rapport direct avec le risque d’extension dans les méninges et d’atteinte du liquide céphalo-rachidien.

Les tumeurs de l’appareil génito-urinaire peuvent entraîner une obstruction urinaire (qu’il s’agisse de sites vésicaux ou prostatiques), une masse scrotale peut révéler un rhabdomyosarcome paratesticulaire et un polype vaginal ou un saignement vaginal ou utérin peut également révéler ce type de tumeur.

Pour les autres localisations, c’est seulement le développement d’une masse au niveau d’un membre, par exemple, qui attirera l’attention.
 
 

Présentation clinique des tumeurs des os chez l’enfant

La présentation la plus habituelle de l’ostéosarcome, tumeur osseuse la plus fréquente chez l’enfant, est représentée par des douleurs osseuses plus ou moins franches qui peuvent évoquer aussi bien une tendinite qu’une douleur articulaire avec, secondairement, une augmentation du volume de la partie atteinte et,  éventuellement, une gène locomotrice traduite par une boiterie  si elle siège au niveau du membre inférieur ou diminution des mouvements du membre supérieur. Il y a rarement de signes généraux initiaux et la fracture pathologique découverte à l’occasion d’un petit traumatisme peut également révéler la maladie.

La grande majorité des ostéosarcomes atteint l’articulation de genou au niveau de la métaphyse, du fémur et du tibia (environ 60 % de l’ensemble).

Néanmoins, ces tumeurs malignes peuvent atteindre pratiquement tous les os du squelette.

Les localisations les plus habituelles du sarcome d’Ewing sont le bassin, le fémur, le tibia, le péroné, les côtes, l’omoplate, les vertèbres et l’humérus. Les os plats et le tronc sont beaucoup plus souvent atteints que dans l’ostéosarcome. Sur les os longs, le sarcome d’Ewing peut aussi bien atteindre la diaphyse que la métaphyse.

Contrairement à l’ostéosarcome, le sarcome peut se révéler par des signes généraux comme une perte de poids, une fièvre traînante éventuellement pendant plusieurs mois.
 
 

Signes cliniques du néphroblastome

La manifestation clinique initiale la plus fréquente du néphroblastome est représentée par l’existence d’une masse abdominale qui sera, le plus souvent, découverte de façon systématique soit par la mère soit à l’occasion d’un examen clinique systématique.

Les autres signes que l’on peut retrouver à l’interrogatoire sont, habituellement, des sensations de malaises, peut-être quelques douleurs abdominales ou une hématurie microscopique ou macroscopique, une fièvre, une anorexie et, à l’examen, une hypertension. La douleur abdominale peut être le résultat d’une distension abdominale, d’une hémorragie intra-pelvienne spontanée ou d’une rupture intrapéritonéale.

Le diagnostic différentiel inclut, bien évidemment, tous les autres cancers abdominaux comme le  neuroblastome, l’hépatoblastome ou d’autres tumeurs rénales plus rares mais aussi des petites anomalies congénitales du rein, des tératomes voir un néphrome mésoblastique s’il s’agit d’un tout petit nouveau-né.

Le néphroblastome peut, néanmoins, être découvert à l’occasion d’une localisation extra-rénale, éventuellement rétro-péritonéale et séparée du rein mais aussi au niveau de la région inguinale, du scrotum, de l’utérus ou du vagin.

Il peut également être révélé par des métastases pulmonaires ou hépatiques. Un syndrome paranéoplasique peut également révéler la tumeur de Wilms comme une maladie de Willebrand active, une glomérulonéphrite induite par la tumeur, une production  d’érythropoïétine et, beaucoup plus rarement, une hypercalcémie.
 

Signes cliniques du neuroblastome

Les manifestations cliniques du neuroblastome sont très variées et dépendent essentiellement du site de la tumeur primitive. Il peut également être révélé par la maladie métastatique. L’enfant peut se présenter avec des ecchymoses péri-orbitaires, il est pâle et irritable.

Il peut également présenter une hépatomégalie avec des nodules sous-cutanés bleuâtres.

La tumeur primaire neuroblastique peut se présenter partout où il y a un développement des structures du système nerveux sympathique c’est à dire les surrénales mais aussi toutes les chaînes sympathiques, les paraganglions abdominaux. 23 % des tumeurs primitives atteignent le cou et le thorax, 70 % l’abdomen et 5 % le pelvis. Une tumeur pelvienne peut entraîner une constipation et des difficultés mictionelles. L’hypertension peut résulter d’une tumeur abdominale fixée entraînant une compression des vaisseaux rénaux. Un syndrome de Claude Bernard Horner peut également révéler une compression par une masse cervicale thoracique. Une tumeur thoracique peut être également découverte de façon fortuite lors de la pratique d’une radiographie thoracique pratiquée pour une bronchite ou autres raisons.

Il est tout à fait important de connaître les révélations neurologiques du neuroblastome par compression des racines et compression médullaire entraînant une douleur radiculaire, des signes de paraparésie et des symptômes de paresse intestinale et vésicale. Il faut savoir penser au neuroblastome devant ces circonstances.

Les signes métastatiques les plus fréquents sont les os, les ganglions et la moelle, les métastases osseuses peuvent être révélatrices par des douleurs importantes qui entraînent un malaise général chez l’enfant qui refuse de marcher et de bouger. L’envahissement médullaire peut également conduire à une présentation évocatrice de leucémie avec anémie et thrombocytopénie.

Enfin, la forme tout à fait particulière du nouveau-né et du petit nourrisson qui présente une maladie générale peut se présenter avec des signes respiratoires secondaires à une hépatomégalie très importante.

4 % des patients atteints de neuroblastome présentent des symptômes paranéoplasiques de type opsomyoclonies avec des mouvements oculaires variés, irréguliers, signes cliniques associés à une ataxie cérébelleuse, une diarrhée intraitable de type sécrétoire probablement en rapport avec les sécrétions du vaso-intestinal-peptide (V.I.P.) peut également entraîner une déshydratation de type hypokaliémie (syndrome de Kerner Morrison).

La présentation de type de phéochromocytome en rapport avec l’hypersécrétion des VMA HVA, hypertension, tachycardie, épisodes de sueurs est rare dans le cadre du dépistage du neuroblastome.
 

Présentation clinique des tumeurs germinales

Celles-ci se présentent dans différentes localisations sous forme de masse asymptomatique. Les signes cliniques sont en rapport avec la localisation, le diagnostic, le type histologique, et l’âge de révélation. Les tumeurs du testicule du petit nourrisson se révèleront par une masse testiculaire indolore. Les tumeurs de l’ovaire de la fille se révèleront par des douleurs abdominales ou une distension abdominale et une masse palpable, éventuellement une hémorragie vaginale, une aménorrhée, une puberté précoce, une ascite, une constipation.
 
 

Les tumeurs germinales du médiastin antérieur seront découvertes de façon fortuite ou par des signes de compression de type toux, dyspnée et douleurs thoraciques.

Les tumeurs sacro-coccygiennes se révèleront en période anténatale par un travail difficile, par, à la naissance, une masse évocatrice d’hémorroïdes, une constipation ou des troubles urinaires.

Les tumeurs germinales intracrâniennes pinéales peuvent se révéler par une hypertension intracrânienne et un syndrome de Parinaud. Les tumeurs supra-sellaires se révèleront par des troubles visuels, des troubles endocriniens de type hypopituitarisme et un diabète insipide. Les tumeurs du ganglion basal se révèleront par une hémiparésie, une puberté précoce, un diabète insipide, des paralysies oculomotrices, des troubles de la parole et une hémianopsie.
 
 

Présentation clinique des tumeurs hépatiques

Certains patients peuvent présenter une anorexie, une perte de poids ou une anémie. La tumeur hépatique la plus fréquente est un hépatoblastome.

La puberté précoce iso-sexuelle peut se développer chez le patient atteint d’hépatoblastome sécrétant de la ?HCG et une virilisation chez les enfants mâles avec des signes de développement pubertaire ont été également rapportés. Une thrombocytose est également vue chez certains patients et une  anémie normocytaire normochrome est habituelle.

Le mode de présentation le plus fréquent est néanmoins celui d’une masse abdominale d’une hépatomégalie qu’il conviendra de différencier des autres pathologies hépatiques et des autres tumeurs hépatiques bénignes et malignes.

Signes révélateurs du rétinoblastome

Le rétinoblastome est, en  général, découvert par les parents qui vont consulter un ophtalmologiste pour un signe ou plusieurs d’entre eux avec, par ordre de fréquence, une leucocorie, un strabisme, un oeil rouge et douloureux accompagné souvent de glaucome et d’une baisse de la vision.

On peut également voir une coloration rouge de l’iris, une hétérochronie iridienne, une mydriase unilatérale, une hémorragie de la chambre antérieure qui entraîne un menisque du visible derrière l’iris, un nystagmus et, chez très peu d’enfants, des anomalies du visage et un ralentissement de la croissance.

Le signe le plus précoce de la tumeur est un réflet blanc connu sous le nom de reflet d’oeil de chats ou leucocorie. Ceci est en rapport avec une tumeur importante qui a grossi à partir de la périphérie. Le reflet blanc vu à travers la pupille est un reflet de la tumeur uniquement vu lorsque l’enfant regarde sur le côté ou si l’observateur regarde le visage de l’enfant sous un angle oblique. Lorsque la tumeur survient dans la région maculaire, le reflet peut être vu même lorsque la tumeur est toute petite. Ceci peut être remarqué par les parents sur une photo.

Le 2ème signe le plus commun est l’apparition d’un strabisme. Le strabisme normal des nourrissons doit avoir disparu à l’âge de 6 mois. Dans les familles qui ont des antécédents de rétinoblastome, l’examen clinique du nouveau-né doit être rapidement réalisé et ensuite périodiquement par un ophtalmologiste expérimenté.  

 

Règles et traitement médical des tumeurs solides de l'enfant

Une amélioration constante et, au total, considérable du pronostic s’est affirmée, tout au long des dernières décennies, en matière de tumeurs malignes de l’enfance qui, considérées dans leur ensemble, sont mises désormais en rémission complète très prolongée, probable guérison, dans plus des 2/3 cas.
L’une des principales raisons de tels progrès réside, sans doute, dans un abord résolument multidisciplinaire de leur traitement qui implique non seulement la mise au point des stratégies optimales régissant les imbrications entre la chimiothérapie et les autres techniques indispensables au traitement des cancers mais encore leur mise en pratique rapide dans un esprit général de course de vitesse avec la croissance du processus tumoral :
- Imagerie médicale moderne de qualité et obtenue sans délais (elle guidera le chirurgien dans un geste biopsique pensé d’emblée en fonction d’une éventuelle chirurgie d’exérèse monobloc ultérieure).
- Résultats rapides de l’examen anatomo-pathologique permettant de débuter le traitement sans retard.
- Places respectives dans le temps des diverses actions thérapeutiques à entreprendre : chimiothérapie, traitement local chirurgical (la réalisation d’une exérèse monobloc extratumorale demeure, en la matière, l’une des conditions cruciales du succès) ou radiothérapique (à éviter au maximum chez l’enfant en raison de l’importance qu’y prennent ses séquelles et les risques de cancers seconds, ce que permettent heureusement de plus en plus les progrès d’une chirurgie tout à la fois réellement carcinologique et conservatrice).
Phase du traitement médical des tumeurs solides dans le temps
Ainsi, les phases du traitement médical des tumeurs solides dans le temps sont-elles très importantes à considérer dans l’amélioration des résultats.
A. Chimiothérapie pré-opératoire (dite néo-adjuvante)
Pour de nombreuses tumeurs, les avantages des protocoles comportant une chimiothérapie pré-opératoire sont multiples. Visant à stériliser autant que faire se peut la micro-maladie occulte, ils rendent aussi plus souvent possibles ou facilitent l’exérèse carcinologique (extra-tumorale) et permettent de tester la réponse tumorale à l’examen ultérieur de la pièce d’exérèse. trop prolongés, en revanche, ils exposeraient au risque de mutation avec acquisition de résistances des cellules tumorales en place.
De nombreuses observations personnelles (en particulier de tumeurs malignes de l’os ou des parties molles) nous ont persuadés qu’un trop long délai séparant le geste biopsique de la chimiothérapie était associé de façon significative à un taux plus élevé de récidives locales et de métastases tardives. La mise en phase des cellules dites « dormantes » par l’acte chirurgical et, plus encore, peut-être, l’anesthésie générale, démontrée chez l’animal, rend cette chimiothérapie péri-opératoire immédiate particulièrement importante.
B. Les mêmes arguments théoriques et empiriques invitent à élargir le recours à une chimiothérapie per et péri-opératoire. Si la première est encore très peu utilisée, une chimiothérapie dans les heures suivant l’acte chirurgical nous paraît d’une importance capitale. D’ores et déjà, nous avons démontré son innocuité et son efficacité dans le traitement des sarcomes osseux et des parties molles, ainsi que sa faisabilité en chirurgie carcinologique pulmonaire.
C. La chimiothérapie succédant au traitement local (donc postopératoire le plus souvent chez l’enfant) demeure, évidemment, l’une des phases capitales du traitement des tumeurs solides de l’enfant. Son type, sa durée dépendent à la fois de la tumeur en cause et de données individuelles (réponse tumorale, pharmacocinétique des cytostatiques) recueillies lors de la phase de chimiothérapie préopératoire.
D. Une autre source de progrès, qui n’en est encore qu’à ses débuts et autorise l’espoir de nouvelles et substantielles améliorations, tient à la détermination du mode d’administration optimal des chimiothérapies pour une meilleure tolérance ainsi qu’une plus grande efficacité (ce dernier point est, évidemment, moins aisé à démontrer car exigeant des reculs de surveillance incomparablement plus longs).

Modification de répartition
Cette modification de répartition dans le temps de l’administration d’un cytostatique est capable, à posologie égale, d’améliorer grandement sa tolérance. Diminution considérable de la toxicité rénale - très limitante - et digestive du cisplatine (CDDP) lorsque la même dose est administrée en perfusion continue sur 48 à 120 h plutôt que 1 à 6 h. Importante amélioration, dans notre expérience, de la tolérance de l’ifosfamide (IFX) administré en perfusion continue sur 5 jours plutôt qu’en 2 heures sur 48 heures. Diminution  - plus discutée - de la toxicité des anthracyclines en perfusion longue par rapport à l’administration en bolus-). Judicieusement utilisés, de tels procédés permettent d’intensifier les posologies d’accroître, par exemple, la posologie du CDDP chez l’enfant de 125 à 200 mg/m²/cure (2).

Relation dose-réponse et adaptation posologique individualisée
La variabilité des résultats chez des malades comparables traités selon des protocoles apparemment identiques fait intervenir (outre certains facteurs d’hétérogénéité méconnus tenant à la maladie elle-même ou bien à d’importants détails dans l’exécution du traitement) la notion imprécise de « sensibilité individuelle » et celle, mesurable, la « dose reçue ».
De ce dernier point de vue, un concept plus intéressant paraît être celui d’intensité de dose (dose totale d’un médicament administré sur l’ensemble du traitement - par unité de temps - exprimée en mg/m²/semaine quels que soient le schéma et le mode d’administration).

TRAITEMENTS ADJUVANTS :

Certains, en cours de développement, sont porteurs d’espoirs à relativement court terme : facteurs de croissance hématopoïétiques (ouvrant sur des perspectives d’intensification posologique sans le recours à la greffe de moelle, lourd et décevant dans ce domaine), interférons et interleukines dont la place reste à préciser mais n’est certainement pas négligeable dans le cadre d’associations thérapeutiques.
Les progrès récents s’avèrent déjà très importants dans le domaine des thérapeutiques anti-émétisantes.
Demeure la part considérable prise par les traitements opposés aux nombreuses complications intercurrentes et qui font de l’Oncologie Pédiatrique un secteur particulièrement actif de la médecine interne des enfants en plus d’un de ceux où la prise en charge psychologique du patient et de la famille doit être la plus attentive, tant au cours du traitement que lors d’une surveillance ultérieure très prolongée rendue nécessaire par la nature même de l’affection comme par le risque de cancers seconds plus ou moins tardifs (induits surtout par la radiothérapie et les alkylants).

EN CONCLUSION

Parmi les principaux progrès enregistrés dans la thérapeutique médicale des tumeurs solides de l’enfant, même les plus récents seront venus moins de l’apparition de cytostatiques véritablement nouveaux que de l’apprentissage d’une meilleure utilisation de drogues déjà connues :
- Nouveaux protocoles d’administration dans le temps qui, réduisant les effets secondaires, autorisent des accroissements de l’intensité de dose (possibilité que viendront sans doute faciliter certains traitements adjuvants en cours de développement).
- Dans certains cas au moins, adaptation posologique basée sur la pharmacocinétique individuelle et visant à obtenir, après l’avoir empiriquement établie, l’intensité sérique efficace souhaitable. Un immense travail bio-clinique demeure à faire dans ce domaine avant que toute la portée en ait été mesurée.