TESTICULES NON DESCENDUS

- Aspects Radio-cliniques -

 

Bertrand DORE

 

1 - DÉFINITION

 

LA CRYPTORCHIDIE, se définit comme un testicule spontanément et en permanence situé en dehors du scrotum, en un point quelconque de son trajet normal de migration 24.

 

L' ECTOPIE, correspond à une migration du testicule en dehors de son trajet normal de descente (< 1 %).

 

L' ANORCHIDIE, ou absence de testicule, est exclue de ce sujet.

La monorchidie pose tous les problèmes d'un testicule unique : est-il présent ou non ?

Ici intervient la notion de "vanishing testis" des Anglo-Saxons où le rôle d'une torsion in utéro est à retenir.

 

LES TESTICULES OSCILLANTS, correspondent à des testicules pouvant descendre spontanément dans la bourse (70% des cryptorchidies adressées) et migrant de façon répétitive dans l'abdomen. Ils ne font pas partie des testicules dont les problèmes sont abordés ici.

Il s'agit en fait du diagnostic différentiel de base de la cryptorchidie.

 

2 - GÉNÉRALITÉS

a) Fréquence

La fréquence des testicules cryptorchides est variable, selon les séries et l'âge. L'intégration des testicules oscillants dans de nombreuses séries explique les divergences. Il vaut mieux parler de testicules non descendus : non palpables ou palpables et alors abaissables ou non.

Ainsi il a été rapporté que :

 

à terme il y avait environ 3 à 5 % de testicules non encore descendus,

 

à 3 mois et 1 an ce taux était de 0,8 % 24.

 

à 18 ans, il était de 0,3 à 0,8 % dans la population générale 80.

Le côté droit est plus fréquemment atteint sans qu'une explication précise puisse être donnée sur ce plan. La cryptorchidie est bilatérale dans un tiers des cas.

Chez les prématurés, on retrouve 20 à 30 % de cryptorchidie, qui devient 0,8% chez l'adulte.

b) Embryologie

L'ébauche testiculaire va migrer de la région lombaire jusqu'au scrotum.

Avant la migration, la glande s'ébauche, vers la 12ème semaine, sur la face antéro-externe au pôle inférieur du mésonéphros dans la région rétropéritonéale. Elle fait saillie vers la cavité abdominale et est reliée au mésonéphros par un méso court, le mésorchium.

Le corps de Wolff se prolonge : en haut par le ligament diaphragmatique, en bas par le ligament inguinal.

Quand le corps de Wolff régresse :

 

le ligament diaphragmatique disparaît en pré-gonadal,

 

le ligament inguinal va s'allonger : son insertion craniale est au pôle inférieur de la gonade, son insertion caudale est inguinale.

Il se prolonge par un cordon mésenchymateux allant de la région inguinale au bourrelet génital (futur scrotum), c'est le ligament scrotal.

Ligaments inguinal et scrotal forment le gubernaculum testis immobile et fixe. Le mésorchium va s'allonger et va contenir les anastomoses entre : le rete testis et les tubes mésonéphrotiques.

Le mésorchium va relier le testicule à la paroi dorsale, la glande étant devenue intrapéritonéale.

Migration trans abdominale

À la douzième semaine de gestation, l'embryon va croître en longueur sans allongement des attaches testiculaires, ainsi le testicule va migrer vers le pelvis, entraînant avec lui canal déférent et vaisseaux.

Au cinquième mois, le testicule atteint l'orifice interne du canal inguinal. Le gubernaculum reste immobile et la cavité coelomique, au cinquième mois, émet symétriquement autour du gubernaculum testis une invagination (processus vaginalis) qui progresse autour du gubercaculum.

* Cette migration abdominale est sous la dépendance de l'hormone anti-mullérienne synthétisée par les cellules de Sertoli dès la huitième semaine de gestation, avec régression des structures mullériennes 47, 83, 91. Le gubernaculum testis est le premier organe cible fixé qui va se "raccourcir" car l'embryon s'allonge. Le testicule descend donc en s'associant alors normalement à l'épididyme.

Migration trans inguinale

Au septième mois, le testicule franchit le canal inguinal. Le processus vaginalis s'élargit autour du gubernaculum testis et va le diviser en une zone périphérique qui donnera le crémaster et en une zone centrale de mésenchyme qui va involuer sous la poussée abdominale. Le testicule glisse le long du canal péritonéo-vaginal qui fait communiquer le processus vaginalis avec la cavité péritonéale. Le gubernaculum testis, inséré à la queue de l'épididyme et au pôle inférieur du testicule, dirige la descente et l'épididyme précède le testicule à ce moment. C'est à ce niveau que des anomalies de connexions entre le testicule et l'épididyme peuvent se produire 20, 51.

La migration se fait en deux temps :

 

la DHT des cellules de Leydig contrôle cette phase de migration sous le contrôle de l'axe hypothalamo-hypophysaire. Ceci se fait grâce à la transformation de la testostérone en DHT sous le contrôle de la 5 * réductase. Le nerf génito-fémoral participerait comme médiateur à l'action de la testostérone .

 

A la naissance, le testicule peut encore migrer et ce n'est qu'à la fin de la première année de vie que l'on pourra parler de testicule non descendu si une ou les deux bourses sont inhabitées 24, 64.

c) Anatomie

Anatomie du testicule

Le testicule n'est pas réellement recouvert de deux feuillets de vaginale : un pariétal, un viscéral.

Comme l'ovaire, qui n'est pas recouvert complètement de péritoine (et est donc strictement intrapéritonéal), le testicule n'aurait pas de feuillet péritonéal strictement viscéral. L'albuginée du testicule n'est pas réellement recouverte de péritoine puisqu'il y a une ligne de réflexion du feuillet pariétal réalisant un vrai hile testiculaire rendant le testicule réellement intra-vaginal. Il faut cependant noter que l'albuginée reste issue du tissu venant de l'épithélium de recouvrement de la cavité coélomique, comme en témoigne l'existence de certaines tumeurs mésenchymateuses le plus souvent bénignes (mésothéliomes).

Les enveloppes du testicule et surtout le dartos peuvent être schématiquement individualisées en sept plans. Mais en réalité, entre peau, dartos (ou muscle peaucier) et fibreuse superficielle, le plan de clivage se fait entre peau et fibreuse superficielle 69.

En effet, le muscle peaucier et la peau scrotale sont difficilement clivables l'une de l'autre. La logette créée pour fixer le testicule dans certaines techniques n'est donc pas réellement "in dartos" 5, 69.

Les vaisseaux du testicule arrivent au hile :

 

l'artère spermatique est terminale et sa division peut parfois se faire assez haute avec une branche épididymaire récurrente et une branche testiculaire principale,

 

l'artère déférentielle donne habituellement une branche épididymaire.

 

une artère crémastérienne d'origine pariétale donne des rameaux aléatoires pour le gubernaculum testis. Ce dernier n'est donc pas constamment bien vascularisé. Ceci est d'importance dans la préservation vasculaire lors de la chirurgie d'abaissement.

 

enfin, l'artère spermatique donne des rameaux terminaux qui, cheminant sous l'épididyme, vont se disperser ensuite sous l'albuginée et pénétrer la pulpe.

 

Une blessure sous albuginée d'une de ces branches peut entraîner un micro infarctus localisé correspondant. Il existe une zone avasculaire sous la tête de l'épididyme au pôle antéro-supérieur du testicule : c'est là que l'on doit faire porter une éventuelle biopsie.

 

les anastomoses vasculaires entre la queue de l'épididyme, le pôle inférieur du testicule et le gubernaculum testis sont en fait là aussi aléatoires et incertaines 58.

Anatomie chirurgicale

Pour Pellerin, l'analyse opératoire anatomo-clinique de la cryptorchidie est plus importante pour le traitement et le pronostic que les considérations théoriques sur la date d'intervention ou le choix du procédé de fixation : quatre éléments anatomiques sont à analyser en per-opératoire 65. C'est de la parfaite compréhension des données chirurgicales que les séries ultérieures de cure de cryptorchidies prendront toute leur valeur. Aussi allons nous décrire un peu plus ces éléments chirurgicaux.

Le gubernaculum testis

Son insertion est habituellement scrotale avec des connexions vasculaires plus ou moins importantes aux enveloppes des bourses, souvent pubienne, pectinéale et plus rarement inguino-crurale ou en dehors de la bourse.

Si le testicule est intra-abdominal, il n'y a pas de gubernaculum individualisable.

Le déférent peut faire une anse inféro-externe vers le gubernaculum (+++) : cela est classique mais doit à nouveau être souligné pour l'abord chirurgical, d'autant plus que l'enfant pourrait être opéré précocement 20.

Le processus vaginalis

C'est le principal élément à identifier pour obtenir un bon abaissement. Il faut disséquer les éléments vasculaires et le déférent de ce "sac" auxquels ils adhèrent pour descendre librement le testicule dans la bourse homologue. Parfois, il n'y a aucun sac, parfois il y a une vraie hernie et le déférent peut faire une boucle le long de ce processus. Dans tous les cas c'est la séparation des éléments vasculo-déférentiels du processus vaginalis qui conditionne la longueur de l'abaissement. Parfois le processus vaginalis est complètement résorbé, ailleurs il persiste avec perméabilité du canal, le testicule restant fixé sur la face latérale du sac à un niveau variable.

Le pédicule spermatique

Une fois disséqué, le cordon se réduit donc aux vaisseaux et au déférent. Le déférent est en règle toujours assez long pour autoriser un abaissement facile. Il faut disséquer jusqu'à la séparation d'avec les vaisseaux qui "montent" et du déférent qui "plonge" vers le pelvis dans la région sous péritonéale de Bogros. Un décroisement avec les vaisseaux épigastriques est parfois nécessaire pour améliorer l'abaissement; il faut disséquer haut dans la région sous péritonéale en n'oubliant pas que c'est souvent lorsque l'on a envie de s'arrêter de disséquer qu'il faut continuer plus haut sur 1 ou 2 cm pour obtenir une longueur suffisante permettant l'abaissement sans tension excessive dans la partie déclive de la bourse homologue.

Ce sont les vaisseaux qui peuvent parfois brider et empêcher un abaissement sans traction en une seule fois.

Les connexions épididymo-testiculaires

Elles sont très importantes car de leurs types dépend beaucoup le pronostic fonctionnel.

Il existe des anomalies épididymaires associées à la cryptorchidie dont on connait le rôle dans la maturation des spermatozoïdes. Elles sont retrouvées dans 40 à 71 % des cas pour certains, d'autant qu'existe un processus vaginalis persistant 29, 51, 58. Il peut y avoir de simples déconnexions épididymo-testiculaires (32 %) avec un épididyme allongé réalisant un mauvais enroulement épididymaire (56 à 70 % des cas), mais ailleurs ce sont des séparations d'une distance pouvant aller de quelques millimètres (Il n' y a alors plus que quelques tubules restant unis au niveau du rete testis) jusqu'à plusieurs centimètres (le testicule est haut situé ce qui a des incidences lors de l'exploration chirurgicale). Enfin il peut s'agir de la classique boucle déférentielle 20. Il semble que les anomalies de fusion de l'épididyme au testicule soient plus fréquemment observées de façon importante dans les cryptorchidies vraies (87 %) alors que les élongations plus simples ne le sont que dans 13 % des cas 51.

 

Le cordon est long, les connexions normales, le processus vaginalis résorbé. Le gubernaculum testis peut être normalement implanté ou rarement en position d'implantation "ectopique". Ce type I ressemble plus à une anomalie de fixation que de migration. C'est là que l'on doit classer le testicule oscillant et peut-être aussi l'ectopie vraie.

 

A l'opposé, il existe une malformation complexe : le testis est haut situé, blanchâtre, avec un pédicule vasculaire très court, un processus vaginal persistant et adhérant à la glande.

Il n' y pas de connexions épididymo-testiculaires, parfois la déconnexion est complète (type III) entre le testicule et l'épididyme. Nous avons déjà vu les problèmes de ces déconnexions 51.

 

Entre les deux situations, il existe parfois : un processus vaginalis persistant, un cordon peu allongé par une dissection soigneuse, où les risques vasculaires sont importants, une vaginale normale, un gubernaculum d'insertion ectopique souvent pectinéale.

Ce type II a été la cause la plus fréquente de réalisation des techniques d'abaissement en deux temps (Fowler-Stephens). Mais le risque pour le testicule y est plus grand. La coelioscopie a modifié les choses actuellement. De toute façon, dans cette forme les biopsies ont montré l'existence de lésions testiculaires pré-existantes dysplasiques. Il existe une corrélation entre les différents types retrouvés et la dysplasie :

Devant l'importance de ces facteurs anatomiques nous nous permettons de reproduire ici le schéma qu'avaient proposé D. Pellerin et coll 65.

chap4fig.jpg (18826 octets)
COCHER LES CASES EN RAPPORT AVEC LA SITUATION ANATOMIQUE :
type I : biopsie normale
type III : dysplasie
type II : dysplasie partielle.

 

3 - FACTEURS DE MIGRATION / NON MIGRATION

Vingt pour cent des prématurés présentent une cryptorchidie contre 3 % chez les enfants nés à terme.

La migration testiculaire est en fait mal connue, mais actuellement il est admis que des facteurs hormonaux et anatomiques s'intriquent.

Seul un testicule normal peut migrer normalement : il a été constaté une hypertrophie compensatrice du testicule controlatéral, mais cependant, dans 70 % des cas, ce dernier a des lésions histologiques identiques à celles observées dans le testicule cryptorchide. Les choses ne sont donc pas simples.

a) Facteurs hormonaux

En 1977, JOB et col. ont étudié le taux d'hormones chez les sujets normaux et les cryptorchides 34 :

 

dans les deux populations, la FSH était identique

 

il existe un déficit en LH chez les cryptorchides, avec un déficit partiel de sécrétion des cellules de Leydig et un déficit précoce en LH-RH,

 

Il existe un pic de LH dès la douzième semaine, quand commence la migration testiculaire.

 

il existe un taux élevé des HCG urinaires chez les femmes enceintes, entre le septième et le neuvième mois, lors de la migration inguinale et scrotale du testicule.

Des descentes complètes par cure de HCG avaient été obtenues dès 1931.

TOUTBLANC en 1989 83 a insisté sur le rôle d'une hormone antimullérienne initiant la descente abdominale à la huitième semaine.

Nous avons vu que la descente vers la région inguinale était relayée par la testostérone et la DHT sous l'influence de la LH : une insensibilité à la 5 * réductase où le déficit en hormone anti-mullérienne pourraient avoir un rôle dans la cryptorchidie 47, 91.

Récemment, CAIN, KRAMER et coll. ont montré le rôle possible de l'EGF (Epidermal Growth Factor) maternel dans la capacité d'inverser une cryptorchidie et des anomalies épididymaires induite par des anti-androgènes (Flutamide R) chez la souris.

Ce facteur de croissance stabiliserait le système Wolffien et serait un médiateur partiel de la migration normale du testicule 17.

b) Facteurs anatomiques

Si les facteurs endocriniens étaient seuls en cause, on comprend mal l'existence de cryptorchidies unilatérales. L'intrication avec des facteurs anatomiques est certaine, mais la part relative de chacun est difficile à affirmer 24.

Trois éléments anatomiques sont à considérer :

Le gubernaculum testis

Il y aurait un rôle tracteur (Eberth) dont l'effet prioritaire a été abandonné. En fait, il prédéfinit l'axe normal de migration en dilatant le canal inguinal et en développant le processus vaginalis et les muscles crémastériens grâce à la sécrétion androgénique fœtale importante après le quatrième mois. Le gubernaculum ne croît que très peu quand l'embryon grandit et c'est son amarre caudale au testicule qui favorise la migration en bonne place. Une prédominance d'une de ses racines d'insertion terminale pectinéale, périnéale et crurale favorisera une ectopie vraie si la racine principale scrotale est déficiente. Le rôle des glycosaminoglycanes dans la constitution de la matrice extra cellulaire du gubernaculum testis a été évoqué comme un facteur de descente du testicule par un effet régulateur de la teneur en eau de ses cellules.

Le canal péritonéo-vaginal

Son rôle est plus difficilement appréciable, mais sa non-obturation ou la présence de hernies importantes s'associent avec des cryptorchidies souvent assez hautes dans le canal inguinal. L'étude de ELDER 27 a montré que la controverse existait encore sur le rôle du processus vaginalis et de l'épididyme dans la descente testiculaire. La majorité des testicules non descendus s'accompa-gne d'une persistance de processus vaginalis et/ou d'une vraie hernie inguinale. Sur 96 garçons avec cryptorchidie, 71 % avaient une anomalie de fusion épididymo-testiculaire et un processus vaginalis très volumineux comparé aux 16 % où il n'y avait pas de processus vaginalis. L'étude concluait que la plupart des anomalies épididymaires ne contribuaient probablement pas à une mal descente testiculaire.

Le crémaster

La présence de ses fibres paraît indispensable. Chez l'animal, l'énervation d'un côté entraîne une ectopie du côté énervé. Mais une hypertrophie avec des fibres courtes adhérentes au cordon est souvent constatée en per opératoire, souvent associée à un cordon et un pédicule très courts.

Au total, c'est l'intrication de facteurs hormonaux et anatomiques qui aboutit à la non migration testiculaire. Tous les mécanismes ne sont pas encore clairement connus.

Le seul point important reste cependant que seul un testicule normal peut migrer normalement.

Mais il existe des lésions histologiques de dysgénésie dans le testicule cryptorchide et aussi dans le testicule intra-scrotal controlatéral 59. Un déficit hypophysaire primitif et transitoire en LH entraînerait un retard de maturation testiculaire avec des lésions sécrétoires et des lésions tubulaires avec des altérations des spermatogonies.

Cas particuliers des syndromes polyformatifs

Dans quelques grands syndromes polymalformatifs, la cryptorchidie ou l'ectopie sont présentes comme pathologie associée.

- Prune-Belly syndrome : aplasie musculaire abdominale, méga-uretères + ectopie souvent bilatérale.

- exstrophie vésicale : ectopie associée gastroschisis, omphalocèle ont été rapportées 20.

- syndrome de Noonan : pseudo-Turner : nanisme, hyperthélorisme, épicantus, yeux antimongoloïdes, micrognatie, implantation basse des oreilles, ectopie, retard mental, sténose vasculaire cardiaque, CIA, cryptorchidie uni ou bilatérale, tendance à l'hémorragie post-opératoireretardée, thrombopathiepost-opératoires favorisée par les analgésiques 32. Caryotype normal.

- syndrome de Willi-Prader-Labehert associant : nanisme, hypotonie, retard mental, hypogonadisme et obésité. Dans 70 % des cas, il y a une cryptorchidie uni ou bilatérale. Des traitements par gonadotrophines ont été ici efficaces et doivent être faits avant la chirurgie.

- Klinefelter ambiguité sexuelle : testis petits = (XXY). SASAGAWA a fait une revue de la littérature 79 sur le pourcentage d'anomalies chromosomiques sur le caryotype 90, dans :

* Cryptorchidie seule : 4,8 %
* Hypospadias seul : 5,6 %
* association des 2 : 22 %

D'autres anomalies urologiques sont parfois associées dans ces syndromes malformatifs et doivent être recherchées, surtout s'il existe un hypospadias, un micro pénis.

Devant une ectopie testiculaire, bilatérale avec testicules non palpables, penser à une hyperplasie surrénale bilatérale congénitale chez ce qui est en fait une fille 41.

Devant un retard staturo-pondéral et/ou mental avec testicules impalpables, micro-pénis et scrotum peu développé+anosmie, penser au rare syndrome de Kalman-de-Morsier : déficience hypothalamique en LH-RH 24.

c) Conséquences de la cryptorchidie. Devenir du testicule abaissé

Les conséquences de la cryptorchidie sur le testicule sont de plusieurs ordres. Il s'agit presque de complications de la maladie :

 

Conséquences sur la fertilité.

 

Risque de dégénérescence.

Les testicules doivent être à une température inférieure (- 2°c) à celle du corps pour produire des spermatozoïdes matures, viables et fonctionnels .

Lésions histologiques

Des lésions des spermatogonies ont été observées avec une diminution du nombre et un retard de maturation des spermatogonies. Néanmoins, certains ont considéré qu'à la naissance, les testicules non descendus étaient normaux et que les lésions étaient toujours acquises devenant ensuite irreversibles. Il y a cependant des incertitudes qui persistent et l'on peut penser qu'un testicule n'ayant pas migré normalement n'est pas un testicule strictement normal même si certaines études ont affirmé que les lésions observées étaient dues à la mal-position sans évoquer la possibilité d'anomalies testicu-laires intrinsèques 24.

Ainsi une vacuolisation puis une nécrose des cellules de Sertoli avec dégénérescence granuleuse puis prolifération collagène ont été constatées alors qu'elles n'existent jamais dans le testicule normal.

Enfin, un retard de maturation, voire une atrophie des cellules de Leydig ont été observées mais à des âges différents. Pour certains, elles existent avant douze mois 40 : pour JOB 49, c'est dans la première année, avec une induction d'apparition retardée; pour RUNE 77, les lésions observées sont indépendantes de l'ancienneté de la cryptorchidie, l'âge selon lui n'intervenant pas; pour MEYER 60, les lésions s'installent après un an, s'aggravent après deux ans et sont stables après trois ans. Les changements significatifs se feraient entre l'âge de 3 et 8 ans Actuellement, la notion d'immaturité histologique de l'épididyme, du déférent semble s'associer aux anomalies testiculaires réalisant un cofacteur d'infertilité 24.

Par ailleurs, plus le testicule est haut situé, plus les lésions sont importantes avec un index de fertilité moindre. Les testicules situés à l'orifice superficiel du canal inguinal ont une histologie meilleure et un plus grand nombre de cellules germinales que ceux situés à l'orifice profond ou en situation péritonéo-abdominale 21, 45.

Conséquences sur la fertilité

Même en cas de cryptorchidie unilatérale, la fertilité est diminuée puisque le testicule intra-scrotal controlatéral présente des lésions identiques à celles de testicules cryptorchides mais moins importantes. Pour certains, il existe une hypertrophie compensatrice du testicule spontanément descendu, mais RAPPAPORT 72 en discute l'existence, estimant que le volume du testicule non descendu est diminué et que l'autre est de volume normal 50. 7 à 10 % des stérilités ou hypofertilité masculines sont corrélées à une cryptorchidie unie ou bilatérale 41.

Le taux de paternité chez les cryptorchides varie de 30 à 55% en cas de cryptorchidie bilatérale (avec 42% d'azoospermie et 31% d'oligo-spermie) et de 74% à 80% pour les cryptorchidies unilatérales (avec 14% d'azoospermie et 31% d'oligospermie) 9, 83.

On invoque ici le rôle de la dysplasie ou de l'hyperthermie entraînant une diminution du nombre de spermatogonies dans 74 % des cas et constatées dans 47 % des cas dans le testicule controlatéral dit normal.

Pour MENGEL 59, jusqu'à deux ans le testicule non descendu et l'autre intrascrotal seraient normaux. C'est après deux ans que les différences seraient installées. A cet âge et si possible avant, 90% des testicules récupéreraient. Cette réversibilité reste à prouver. Si l'on sait que le taux de stérilité est toutefois très faible chez les sujets ayant été opérés entre un et deux ans et augmente ensuite pour être maximum chez ceux ayant été opérés à treize ans ou après, il y aurait un argument en faveur d'un traitement chirurgical précoce (avant deux ans) .

Cependant, il n'est pas clairement démontré que l'intervention à cet âge réduise la fréquence de stérilité ultérieure 92. Par ailleurs, il existe à ce moment-là des facteurs de risque d'atrophie testiculaire post-opératoire : atteinte bilatérale abdominale du cordon, risques de traction excessive sur le cordon exposant, par la difficulté de l'intervention, à une ischémie testiculaire.

Actuellement il semble que deux ans soit l'âge proposé par plusieurs équipes pour espérer améliorer la fertilité des patients. Mais rien n'est réellement réglé comme le montre l'étude de YAVETZ et al 92 et de nombreuses incertitudes persitent encore sur ces différents points. Les résultats publiés sont toujours issus de séries plus ou moins homogènes où les comparaisons de résultats ont été faites sur des abaissements d'âges différents.

Cancérisation et cryptorchidie

Le risque de cancérisation est nettement plus important chez les cryptorchides que dans la population générale. Mais les chiffres sont très divergents 10.

Le cancer du testicule a été estimé à 0,013 % dans la population et passe à 0,23% pour les testicules cryptorchides 27.

Pour BEURTON, sur 400 dossiers en 1980, le risque de cancérisation était 8 fois plus grand s'il y avait eu cryptorchidie.

Chez l'adulte, 9 % des tumeurs testiculaires malignes surviennent après une cryptorchidie, soit un risque de 12 à 30 fois plus important. Actuellement, SKAKKEBAEK a montré que ce risque n'était que de 4 à 5 fois plus élevé 36.

Pour CHATELAIN 55, sur un suivi réel de 507 cryptorchides à 20 ans, seulement 6 tumeurs testiculaires malignes ont été retrouvées, ramenant le risque à 4 au lieu de 35-40 fois plus, de certaines études.

Pour PECKHAM en 1986, il n'y aurait pas d'influence réelle sur la fréquence du cancer du testicule : le seul point particulier serait que l'antécédent de cryptorchidie amène à une surveillance plus précise et à un dépistage plus facile de la tumeur.

Toutefois, il est sûr que des lésions dysgénétiques importantes rencontrées sur les testicules cryptorchides augmentent quand même le risque de cancérisation ultérieure, ceci d'autant plus pour les cryptorchidies bilatérales et d'autant plus que le testicule était plus haut situé dans l'abdomen.

Les cancers bilatéraux des testicules sont de 0,7 % dans la population générale, mais de 24 % dans la population des cryptorchides et il faut noter l'existence de cancer survenant sur le testicule controlatéral spontanément en place.

Les cancers sur testicules non descendus n'ont pas de caractère différent des autres tumeurs testiculaires (séminomes purs 60 %, 40 % autres types).

Ils surviennent dans la même tranche d'âge moyen de 28 ans et sont sensibles aux mêmes traitements. Toutefois, l'envahissement inguinal y est possible en raison de la dissection antérieure.

Il n'y a pas lieu de réaliser un dépistage plus précoce et plus systématique par dosage des marqueurs chez les sujets ayant été opérés de cryptorchidie 37, même si l'on connaît l'existence de lésions de carcinome in situ entraînant un cancer déclaré dans 50 % des cas.

Mais si un abaissement a éventuellement lieu à 13 ans, il faut faire une biopsie testiculaire lors de la cure de la cryptorchidie : des biopsies bilatérales dans les ectopies unilatérales ont montré la présence de lésions dysgénétiques dans 80 % des cas au niveau du testicule intra-scrotal controlatéral (cancer in situ).

 

4 - DIAGNOSTIC

a) Clinique

L'examen clinique d'un enfant cryptorchide impose le respect de quelques règles simples et de bon sens. Cependant, le moment du diagnostic est important et tout doit être fait pour examiner soigneusement les enfants dans la première année, mais surtout à deux et trois ans 78.

L'interrogatoire des parents est capital pour connaître l'existence d'un ou de testicules ayant déjà été constatés ou non dans le scrotum = testis oscillant ?

L'inspection après une mise en confiance patiente de l'enfant est extrêmement importante; elle permet de voir :

 

une bourse habitée ou l'ayant été (plis scrotaux présents) (testis oscillant, diagnostic différentiel),

 

une voussure inguinale qui disparaîtrait après une palpation hâtive, entraînant une rétraction brutale due à la contraction crémastérienne et abdominale d'un enfant rendu craintif.

La palpation est faite après relâchement de la paroi abdominale, au besoin en faisant écarter les cuisses en demi-flexion :

 

le testis est bloqué par la main gauche, la maindroite le palpant et le faisant monter sous la paroi abdominale, On essaie une traction douce vers la bourse homologue pour tenter d'éliminer un testis oscillant.

 

ailleurs, le testicule soigneusement recherché n'est pas retrouvé : il est impalpable, mais ne pas confondre testicule intra-canalaire et testicule abdominal.

 

Le côté opposé est examiné à la recherche d'un testis descendu ou non, une hernie va être recherchée. La lésion est-elle unie ou bilatérale ? 85

 

Le volume et la consistance du testicule éventuellement palpé sont notés. Un testicule controlatéral en hypertrophie serait plutôt en faveur d'une agénésie testiculaire. Mais cela n'est pas formel 43.

 

une malformation associée est recherchée.

L'examen clinique est en général suffisant.

b) Les examens complémentaires sont en règle inutiles avant une opération pour abaissement d'un testicule palpable mais non abaissable ou incomplètement.

L'indication des examens paracliniques peut se discuter en cas de testicules impalpables, mais habituellement leur fiabilité ne permet pas de se passer de l'exploration chirurgicale ou laparoscopique.

Sur le plan biologique, des dosages de la LH, FSH, testostéronémie et un caryotype peuvent être faits lorsqu'on a un doute sur une ambiguïté sexuelle.

Si une malformation associée est suspectée, une urographie intraveineuse peut être utile.

Mais une fois encore, l'examen clinique dans la majorité des cas est suffisant et le dernier test sera l'examen clinique sous anesthésie générale 14.

c) Imagerie des testicules non palpables

Les testicules non palpables représentent 30 % des testis cryptorchides. Ils peuvent être :

 

intra abdominaux 10 %

 

inguinaux haut situés 20 %.

Ils sont souvent atrophiques quand ils sont hauts et donc de petit volume, difficile à apprécier par les techniques modernes d'investigation. Pour GRUNER et coll. 6, l'imagerie moderne n'a jamais permis de résoudre réellement les problèmes et seule la laparoscopie depuis 1982 a modifié les données cliniques.

Techniques

Elles sont multiples et aucune n'est réellement complètement fiable 46 :

 

Échographie

 

Opacifications vasculaires spermatiques

 

Tomodensitométrie

 

Imagerie par résonnance magnétique

 

seule la laparoscopie a modifié la manière de raisonner en cas de testicule non palpable 66, 73.

Échographie

Elle n'a pas d'intérêt dans les testicules palpables où elle n'apporte aucun renseignement supplémentaire. Dans les formes hautes, elle peut montrer un testicule ectopique en position inguinale interne ou en situation para-vésicale. Négative, elle n'a pas de valeur. En pratique, nous ne la recommandons pas 38.

Les opacifications vasculaires spermatiques

Ce sont des explorations assez fiables car s'il y a des vaisseaux, il y a un testicule à leur extrémité. Cela permet d'authentifier l'existence de la gonade. Mais ces explorations sont agressives sur des vaisseaux de petit calibre à cet âge.

- la phlébographie de la veine spermatique opacifie le plexus pampiniforme drainant le testicule. Si celui-ci est absent, la veine est borgne. L'absence de veine signe l'absence de testicule.

- l'artériographie de l'artère spermatique opacifie le réseau épididymaire et localise le testicule. Une extrémité borgne témoigne de l'absence de testis. En pratique, cet examen n'a plus sa raison d'être.

Tomodensitométrie

C'était l'examen considéré comme le plus fiable et le moins invasif. Il doit explorer le hile du rein jusqu'au scrotum, avec des techniques d'agrandissement et d'éventuelles injections pour différencier le grèle, pour voir les vaisseaux.

Son rendement est maximum au niveau inguinal haut et pelvien, mais plus médiocre au niveau abdominal haut, ce qui est regrettable car c'est dans cette localisation qu'elle aurait de la valeur car l'abord chirurgical y est le plus difficile 4.

Le testis est ovalaire de 1 cm de diamètre, de densité inférieure à celle des tissus non graisseux qui l'entourent. Le parenchyme est entouré de la couche dense de l'albuginée

Cependant, il existe des faux-négatifs en cas de testicule atrophique dans les formes abdominales hautes. Dans ces formes, pour ne pas méconnaître le testicule non palpé ou non trouvé lors d'une exploration inguinale haute bien faite, il faut recourir à une autre exploration qui pourrait être.

L'imagerie par résonance magnétique.

L'IRM a été évaluée par différentes équipes 12, 61. Sa sensibilité a été estimée à 80% 84. Cependant, pour les testicules haut situés intra abdominaux, son rendement n'a été que de 50 % : elle avait méconnu deux testis intra-abdominaux sur quatre diagnostiqués comme absents avant l'exploration chirurgicale 12. Elle impose, pour être performante, une anesthésie en dessous de six ans.

Sa réelle efficacité n'a pas encore été clairement démontrée. Elle n'est pas suffisamment sensible pour affirmer qu'un testicule non descendu est en fait inexistant. Son intêret est moindre que celui de :

La laparoscopie.

D'abord utilisée dans un but diagnostique exclusif, elle est actuellement un instrument à visée diagnostique et thérapeutique. Elle peut être proposée dès l'âge de deux ans pour qui y est entraîné. Il faut savoir que, quand existe une hernie importante, le testicule est souvent présent mais peut être très haut situé. Elle permet de voir le déférent, les vaisseaux spermatiques et de les suivre jusqu'au testicule 1, 15, 44.

La constatation de l'absence de pédicule spermatique ou d'un pédicule grèle s'arrêtant à distance de l'orifice inguinal profond, permet d'éviter une exploration chirurgicale blanche. Inversement, un pédicule normal s'engageant dans l'orifice inguinal avec le déférent peut correspondre à une agénésie ou à un petit reliquat testiculaire inguinal ayant échappé à la palpation 6, 52.

Ainsi, pour CASTILHO 19 qui a fait une revue de la littérature :

 

L'exploration chirurgicale n'est pas nécessaire si la laparoscopie montre des vaisseaux spermatiques grèles et un déférent à terminaison borgne intra abdominale dans le petit bassin (vanishing testis) ou si à la laparoscopie aucun vaisseau, ni déférent, ni structure testiculaire ne sont vus (testis absence).

 

Une exploration inguinale limitée doit être faite si à la laparoscopie il existe des vaisseaux spermatiques de taille normale suivis ou non d'un déférent sortant de l'orifice inguinal interne : le testicule peut être canalaire haut et ici l'exploration soigneuse le trouve dans 80 à 90 % des cas.