CIRCONCISION CHEZ LE NOUVEAU-NÉ ET L'ENFANT

Bertrand DORE

 

La circoncision chez le nouveau-né ou le petit enfant est probablement une des interventions les plus pratiquées en Urologie.

Elle vit d'une réputation de facilité et de bénignité.

Elle est source de complications parfois dramatiques sur le plan de la vie sexuelle et psychologique.

Il est classique de dire, notamment aux États-Unis, que les obstétriciens pratiquent cette intervention, que les pédiatres suivent la cicatrisation et que ce sont les urologues qui prennent en charge les complications.

Il a été dit aussi que les pédiatres étaient les gardiens du prépuce alors que les urologues étaient finalement devenus ceux qui prenaient en charge les soins de cette intervention.

Il s'agit d'une intervention de chirurgie générale qui nécessite un apprentissage spécifique et soigneux.

Cette intervention en FRANCE est aussi souvent réalisée par les urologues, les chirurgiens pédiatriques et surtout par les chirurgiens généralistes.

Il revient donc à une pratique multi-disciplinaire de prendre les décisions mais ce sont les urologues qui prennent de plus en plus la charge.

Les bénéfices et les risques de la circoncision chez le nouveau-né et le petit enfant devraient être soigneusement expliqués aux parents et en théorie, l'obtention d'une fiche de consentement de la circoncision devrait peut-être un jour être obtenue. Ce plan médico-légal ne fera que se développer de plus en plus dans notre pays. Le problème de la circoncision rituelle d'enfant mâle de population transplantée vivant dans notre pays ne peut que poser des questions tant sur le plan de l'indication chirurgicale que de la prise en charge par la sécurité sociale de ce geste d'indication finalement non médicale. Actuellement, la Sécurité Sociale ne couvre plus les frais de cette intervention à but religieux.

1 - FRÉQUENCE DE LA CIRCONCISION

Aux États-Unis en 1950/1960, 90 % de la population des enfants nouveau-nés étaient circoncis à la naissance.

Il a été décrit par nombre de médecins que réaliser très tôt dans la vie, la circoncision prévenait la survenue d'un cancer du pénis plus tardivement et qu'elle évitait les complications du phimosis 1.

Dans les années 70/80, l'agression émotionnelle et physique réalisée sur l'enfant nouveau-né a été prise en compte et les médecins ont considéré qu'elle devait être évitée, que l'enfant nouveau-né devait être dès sa naissance mis à l'abri des stress lumineux ou sonores. Ainsi, l'Académie Américaine de Pédiatrie et le Comité du Fœtus et du nouveau-Né ont statué sur le fait qu'aucune indication absolue n'existait chez le nouveau-né pour justifier la circoncision quasi systématique. Dès lors, le taux de circoncision a chuté considérablement aux USA.

Des groupes anti-circoncisions ont réclamé la nécessité d'une fiche de consentement pour la pratique de cette intervention.

Dans les années 80/90, il y a eu des études plus objectives pour documenter les opinions en ce qui concernaient les bénéfices de cette procédure chirurgicale.

2 - LES COMPLICATIONS DU PHIMOSIS

Les publications de WISWELL 1 ont affirmé que les nouveau-nés circoncis avaient 10 à 20 fois moins d'infection urinaire dans la première année. L'assertion que la circoncision précoce évitait dans l'ultérieur les balano-posthitites, les phimosis et les cancers de la verge a été reprise avec force par certains pédiatres. Il a même été dit que certaines maladies sexuellement transmissibles étaient moins importantes chez les patients circoncis.

Chez le garçon, le problème du prépuce doit être abordé ici. Certaines études, notamment Nord Américaines, ont incriminé la non circoncision comme un facteur significatif de risque d'infection urinaire du garçon 2,3,4. Certains ont même extrapolé le raisonnement aux garçons non circoncis en comparant des enfants nord-américains et européens porteur de reflux vésico-rénaux 5.

Toutes ces études sont rétrospectives et aucun argument scientifique sérieux ne vient les étayer 6.

Il a été proposé que la circoncision chez le nouveau-né puisse être considérée comme une mesure "préventive" d'immunisation contre les infections balaniques, les infections urinaires et les infections virales sexuellement transmissibles 3.

Cela a été vivement contesté : une mise au point récente de Rickwood 6 a montré qu'il n'y avait pas de pathologie réellement imputable au prépuce avant l'âge de 5 ans. Il n'y a de vrais phimosis que chez 8 % des garçons en Grande Bretagne. Il n'y a pas de relation entre les balanites et le phimosis. Le germe le plus souvent commensal du prépuce est le Protéus Mirabilis7. Sur 420 garçons adressés au Children's Hospital de Londres pour circoncision, seulement 2 % en étaient justiciables et l'ont été.

Il n'y a actuellement aucune étude méthodologiquement correcte prospective randomisée permettant d'affirmer que la circoncision permettrait de diminuer le risque d'infection urinaire. Le cas des garçons porteurs de reflux infectés est un peu particulier et chez eux une circoncision pourrait peut être diminuer les risques de survenue de pyélonéphrite aiguë 8, 9. Ce point reste en cours d'évaluation.

Elles se découvrent en général à la puberté ou au moment du début de la vie d'activité sexuelle.

Chez le sujet âgé, les patients non circoncis sont plus exposés à des infections locales dues à un manque d'hygiène, voire à la présence de sonde à demeure après une chirurgie prostatique et à la survenue d'un phimosis acquis (diabète, lichen scléro-atrophique, tumeurs).

A l'autre extrême de la vie, les néo-natologiste ne voient pas davantage à réaliser ce geste et sont habituellement contre les circoncisions. Les urologues traitent des enfants un peu plus âgés et lorsqu'ils traitent les hommes adultes, voire les sujets âgés, ils découvrent des lésions cancéreuses du pénis, des lichens scléro-atrophiques (L.S.A.) ou des infections locales plus souvent chez les sujets non circoncis que chez les sujets ayant eu une circoncision.

Les chirurgiens pédiatres et les urologues pédiatriques ont une attitude intermédiaire : certains sont partisans de la circoncision, car ils y voient la cause d'hémorragie, d'infections, de résultat anatomique peu satisfaisant de plasties dorsales et d'autres préfèrent conserver le prépuce au maximum en réalisant des plasties dorsales.

3 - A QUEL ÂGE FAUT-IL RÉALISER LA CIRCONCISION ?

Dans les pays musulmans, la circoncision se fait souvent maintenant dès la naissance et elle est habituellement pratiquée dans les premières unités où l'enfant est vu en premier, c'est à dire dans les services de chirurgie obstétricale, les services de pédiatrie, voire les services d'urologie pédiatrique. Ce sont des circoncisions rituelles, parfois souvent pratiquées par un non médecin qui peuvent être réalisées.

Dans nos pays, c'est vers l'âge de 5-7 ans que l'on voit les enfants. La circoncision est faite si le prépuce est trop court, serré, ne permettant pas de réaliser une autre plastie facilement. De plus en plus, ce sont les urologues pédiatres qui sont amenés à réaliser cette intervention.
Cela implique un entrainement spécifique afin que le geste soit fait rapidement sans exposer à des complications. Les parents doivent être informés de ces dernières et l'intervention peut-être réalisée sous anesthésie locale dans un contexte de chirurgie néo-natale, mais sous anesthésie générale et caudale à un âge plus avancé 10.

4 - TECHNIQUE DE LA CIRCONCISION NÉO-NATALE

Depuis de très nombreuses années, il n'y avait aucune anesthésie de la verge considérant que les nouveau-nés "ne se souvenaient pas" de la "douleur".

Ces dernières années, cette pratique a été considérée comme "inhumaine" et barbare et il a paru logique de proposer une anesthésie locale simple et efficace pour réaliser la circoncision 10.

Il est possible de réaliser soit un bloc pénien dorsal en utilisant 0,2 à 0,4 cc à 1 % de LIDOCAÏNE à l'aide d'une aiguille 27 gauge à la base du pénis à 10 h et 2 h en position dorso-latérale.

Une anesthésie en bague a pu être proposée : il n'y a pas de risque de nécrose préputiale puisque le but est de faire la résection du prépuce. La technique de l'anesthésie en bague consiste à injecter 0,6 à 1 cc de LIDOCAÏne à 1 % sans épinaphrine en faisant 3 injections circonférentielles à la base du pénis. L'aiguille utilisée est une seringue à tuberculine ou une petite aiguille 25 gauge. Il faut éviter l'urètre si l'on fait une injection dans l'angle péno-scrotal comme cela a été proposé par certains.

L'utilisation d'un gel type EMLA (euthetic mixture of local anesthésis) a été proposée pour insensibiliser le prépuce : EUTHETIC MIXTURE OF LOCAL ANESTHETICS : (E.M.L.A.)

La circoncision a, en général, lieu le premier jour de la vie et elle est réalisée par des résidents en gynécologie-obstétrique dans les pays anglo-saxons, par les urologues pédiatriques et les chirurgiens généralistes en FRANCE.

produit est composé de LIDOCAÏNE à 2,5 % et de PRILOCAÏNE à 2,5 %. L'avantage de la crême EMLA est d'éviter le bloc pénien dorsal mais il a été montré que cette crême avait une durée d'action moins longue après la circoncision que celle du bloc dorsal pénien. Enfin, chez le nouveau-né le fabriquant (laboratoire ASTRA) attire l'attention sur le fait que la crême EMLA ne doit pas être utilisée chez les enfants de moins de 1 mois. Chez l'enfant plus âgé, la crême EMLA permet la libération des simples adhérences préputiales en consultation.

a) Instrumentation pour la circonscision et technique

Dans l'antiquité, la circoncision a été pratiquée avec différents instruments. En 1935, GOMCO a développé un clamp de circoncision "ischémique". Le clamp de GOMCO a été modifié par d'autres. L'utilisation d'une pince de LISTON a aussi été recommandée par certains.

Quel que soit l'instrument utilisé, l'essentiel est de savoir la quantité de peau et de muqueuse qui doit exactement être excisée. Toute la difficulté de l'intervention consiste à savoir suffisamment tendre le prépuce pour placer la pince au niveau précis qui, une fois l'excision faite, permettre au reste du fourreau de venir se placer exactement à l'aplomb du sillon balano-préputial.

b) Ce qui importe pour une circoncision

L'asepsie sera parfaitement respectée. Il faut que l'excision soit ni trop importante ni insuffisante, que le gland soit complètement exposé et que l'hémostase soit faite de façon soigneuse dans le lit muqueux. A ce prix, le résultat cosmétique sera satisfaisant.

Il faut savoir qu'il y a eu des résultats désastreux par résection excessive de la peau pénienne ou par insuffisance de résection de la portion interne muqueuse du prépuce. L'idéal est d'obtenir la libération complète et permanante du gland en laissant une collerette de muqueuse de 1 mm autour du sillon balano-préputial sur laquelle sera faite l'anastomose cutanéo-muqueuse. Il ne doit y avoir ni excès de peau ni excès de muqueuse.

Le saignement doit être contrôlé à chaque temps de la circoncision. Il faut éviter au maximum l'utilisation de bistouri électrique notamment près de la région du frein. L'urètre est effectivement très superficiel chez le nourrisson et des nécroses peuvent entrainer des fistules uréthro-cutanées. Un point en U de fil résorbable au niveau de l'artère du frein est souvent préférable. Pour certains, l'utilisation du bistouri électrique est interdite.

Les suites post-opératoires doivent être soigneusement expliquées à la famille : une explication orale et au mieux, écrite, des instructions post-opératoires permettent d'éviter les retards du traitement des complications et de favoriser le processus de cicatrisation. Les complications de cette chirurgie peuvent être graves et surtout peuvent être évitées à la condition d'une pratique soigneuse.

c) Soins post opératoires

Les hémorragies doivent être évitées en per-opératoire par une hémostase rigoureuse de préférence faite au fil résorbable. De la VASELINE stérile est appliquée pour éviter le desséchement dû au saignement minime toujours obligatoire en post-opératoire. Une compresse imbibée de VASELINE peut-être laissée en place dans les 2 ou 3 h suivant l'intervention.

Avant la sortie de l'enfant, le soir de l'intervention, les parents doivent avoir vu l'enfant uriner, le bandage ayant été enlevé préalablement. Le chirurgien doit passer examiner l'enfant et voir s'il n'y a aucune lésion évidente. L'anesthésiste de son côté donnera l'autorisation de sortie sur les critères qui lui sont propres.

De retour à domicile, il n'est pas nécessaire de mettre en place une compresse de VASELINE mais il faut soigneusement nettoyer le site opératoire avec de la VASELINE stérile le matin et le soir. Il faut savoir rester joignable au téléphone si une complication précoce survenait de retour à domicile. Il peut s'agir d'un saignement ou d'un hématome dans les premières heures.

Il est préférable de revoir l'enfant en consultation au bout de 15 jours/3 semaines maximum car, plus tard, la libération de quelques petites adhérences serait plus compliquée.

5 - LES COMPLICATIONS DE LA CIRCONCISION

L'incidence réelle des complications de la circoncision est en fait totalement inconnue.

Heureusement, la plupart sont minimes : réaction au produit anesthésique, toxicité due à l'épinéphrine si elle a été utilisée.

Les complications per-opératoires : saignement, blessure du gland. Si elle est minime, la compression du gland suffit, si elle est majeure, il faudra réparer soignesement le gland blessé en utilisant des loupes grossissantes. Des nécroses du gland ont été observées notamment en utilisant les pinces spéciales de circoncision. Nous préférons faire la circoncision au bistouri à lame sous une pince de Kocher placée sur le prépuce à distance du gland.

Complications précoces : il s'agit d'une hémorragie du champ opératoire. Il a été rapporté des rétentions vésicales complètes dans les suites de la circoncision. Il s'agissait souvent de lésions de méat urétral réalisées au cours de l'intervention et passées inaperçues. En effet, des coagulations trop proches du méat peuvent entrainer une méatite avec ulcération du méat expliquant ces rétentions.

Complications secondaires : cosmétiques, elles sont dues à une insuffisance de résection de peau ou de muqueuse : elles sont en général curables par la reprise de la chirurgie mais elles sont en général mal comprises par la famille. Beaucoup plus graves sont les résections excessives de peau qui imposeront le recours à un chirurgien plasticien pour mancher le micro pénis (Figure 1).

Cette complication grave est évitée par l'apprentissage rigoureux aux internes de la circoncision sous la gouverne d'un chirurgien apparemment simple mais difficile à bien réaliser.

En effet, la nécessité d'une greffe secondaire pour restaurer la perte de substance d'un fourreau pénien amputé par excès donne toujours un résultat cosmétique aléatoire quelle que soit la technique utilisée.

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A - Excès de muqueuse après une circoncision néo ou post natale

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B
- Prépuce résiduel en excès

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C - Préparation des fils repères et ligne d'incision

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D - Traction sur le gland

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E - Résection du tissu excédentaire, bon affrontement cutanco muqueux

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F - Suture cutanco muqueuse

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G - Résection d'un excédent de peau pénienne

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H - Sutures cutanées terminées

REPRISE DE CIRCONCISION INCOMPLÈTE : Figure 1

Complications tardives à distance : il s'agit de pont cutané entre le fourreau pénien et le gland. Il s'agit là en règle de petites brides qui doivent être libérées sous anesthésie locale. Les infections sont en général rares et sans conséquence. Plus graves sont les méatites et les ulcérations dues à une nécrose d'électrocoagulation et pouvant aboutir à une fistule urétro-cutanée. Ces fistules sont dues à des coagulations trop importantes dans la zone du frein du prépuce pour contrôler une hémorragie per-opératoire.

 

CONCLUSION

La circoncision du nouveau-né ou de l'enfant représente en Urologie l'intervention probablement souvent pratiquée. Ses conséquences sur le plan cosmétique et psychologique peuvent être gravissimes si le geste initial a été mal réalisé.

Il est donc impératif que l'enseignement des internes passe par un apprentissage rigoureux de ce geste apparemment simple pour éviter les complications dont les conséquences physiques, psychiques et bien sûr médico-légales demeurent.

 

BIBLIOGRAPHIE

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2 Wiswell T.E., Hachey W.E. : Urinary tract infections and uncircumcised state : an update. Clin Pédiatr. 1993; 32 : 130-134.

3 Wiswell T.E., Roscelli J.D. : Corroborative for the decreased incidence of urinary tract infections in circumcised male infants. Pédiatrics 1986; 78 : 96-99

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8 Rushton H.G. : Pyelonephritis in male infants : how important is the foreskin. J. Urol, 1992; 148 : 733-736.

9 Ransley P.G. : Course on Paediatric Urology, Cambridge 22-23 September 1994 : Unpublished data

10 Samuel A. KUNIN : Circumcision in Newborns : Not Why, But How. Dialogues in Pediatric Urology 1994; 17 : 1-6